החברה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) בשיתוף האיגוד האירופי לחקר סוכרת (EASD) פרסמה השבוע הנחיות חדשות לניהול ומניעה של מחלות לב וכלי דם (CVD) בקרב חולי סוכרת או טרום סוכרת.
המלצות המוצגות במסמך ההנחיות משקפות ממצאים חיוביים אחרונים ממחקרים גדולים של הפחתת תחלואה קרדיווסקולרית תחת שימוש בקבוצות תרופות חדשות (GLP-1 ו-SGLT2 ) נגד סוכרת ופיתוחים חדשים אחרים.
ההנחיות החדשות מחליפות את ההמלצות של 2013 כאשר הן מגדירות את מקומן של תרופות חדשות לסוכרת וכן גם משנות את הגישה הנוכחית לפיה מטפורמין הוא הטיפול הראשוני היחיד לכל חולה סוכרת באשר הוא.
חידוש נוסף בהנחיות העדכניות הוא השימוש בהערכת סיכון קרדיווסקולרי (בינוני, גבוה וגבוה מאוד) המחליף את הגישה של מניעה ראשונית ומשנית.
המחברים מסבירים שהגישה החדשה המוצעת בהנחיות נובעת מכך שב-5 השנים האחרונות הצטברו עדויות מרשימות ומשמעותיות על האפקטיביות של מס' תרופות חדשות לסוכרת סוג 2 בהפחתת רמת הסיכון הקרדיווסקולרי .
מסמך ההנחיות מציג ראיות שעלו מהמחקרים הגדולים שנערכו ב-SGLT2 ו-GLP-1 שהדגימו ירידה מובהקת ובעלת משמעות קלינית בתחלואה קרדיווסקולרית בחולי סוכרת.
ההנחיות מסווגות את חולי הסוכרת כדלקמן:
- סיכון בינוני לתחלואה קרדיווסקולרית (CV) כאשר המטופלים הם צעירים, וללא גורמי סיכון אחרים ל-CV, ושמשך הזמן שבו הם סובלים מסוכרת קטן מעשר שנים;
- סיכון גבוה ל-CV כאשר משך מחלת הסוכרת ארוך יותר מעשר שנים ויש למטופל לפחות גורם סיכון אחד אחר, אך עדיין ללא נזק לאיבר היעד;
- סיכון גבוה מאוד ל-CV אם קיימת כבר תחלואה קרדיווסקולרית ונגרם נזק למערכת הקרדיווסקולרית או לאיבר מטרה אחר, וכן אם מדובר בחולה סוכרת מסוג 1 שמשך מחלתו ארוך יותר מ- 20 שנה.
העדויות העולות מהמחקרים האחרונים מצביעות על כך כי יש להמליץ על תרופות חדשות אלה (GLP-1 ו/או SGLT2 ) לחולים עם סוכרת מסוג 2 הנמצאים בסיכון CV גבוה או גבוה מאוד, בין אם הם נמצאים כבר תחת טיפול נגד סוכרת ובין אם טרם החלו טיפול תרופתי כלשהו נגד סוכרת.
המשמעות היא שלפי ההמלצות ניתן להתחיל טיפול קו ראשון גם ב-GLP-1 או SGLT2 וזהו בהחלט שינוי משמעותי בגישה הטיפולית הקיימת לפיה קו הטיפול הראשון הוא מטפורמין בלבד. כלומר ע"פ ההנחיות בחולים בסיכון CV גבוה או גבוה מאוד ניתן כעת להתחיל טיפול קו ראשון עם מטפורמין + GLP-1 או SGLT2.
ההנחיה מציינת גם כי ההפחתה בסיכון הקרדיווסקולרי עם GLP-1 נגרמת ככל הנראה כתוצאה מהפחתת אירועים הקשורים לטרשת עורקים, ואילו מעכבי SGLT2 מפחיתים את האירועים הקרדיווסקולריים הקשורים יותר לאי ספיקת לב.
המלצות נוספות המוצגות במסמך לחולי סוכרת:
- השימוש באספירין בחולי סוכרת: על בסיס מחקר ASCEND ההמלצה החדשה היא לעשות שימוש באספירין רק בחולי סוכרת הנמצאים בסיכון CV גבוה או גבוה מאוד.
- באשר לטיפול בכולסטרול, ההנחיות ממליצות על שימוש במעכבי PCSK9 בחולי סוכרת בסיכון גבוה מאוד שלהם LDL מעל היעד על אך טיפול מקסימלי בסטטינים ו- ezetimibeאו לכאלה שאינם סבילים לסטטינים.
- טיפול נוגד טסיות : מחקר COMPASS שנערך ב- rivaroxaban + אספירין בחולי סוכרת עם מחלת עורקים כלילית יציבה הוביל להמלצה לשימושו בטיפול כפול נגד טסיות הדם במניעה ארוכת טווח של CVD.
- באשר לשליטה הגליקמית , ההמלצה היא לכוון הטיפול נגד סוכרת לרמת המוגלובין A1c מתחת ל -7%, במיוחד בקרב צעירים שמשך מחלתם קצר יחסית עדיין.
- המסמך ממליץ גם על יעדי שומנים (טרגיליצירידם) של 221 מ"ג/ד"ל , 160 מ"ג/ד"ל ופחות מ -124 מ"ג / ד"ל עבור חולים בסוכרת שנמצאים בסיכון בינוני, גבוה וסיכון גבוה מאוד למחלות CVD, בהתאמה.
הערת המערכת: אחד הכלים שעשויים לסייע ביישום המלצות אלו הוא שימוש באפליקציה שלנו לניהול סוכרת, ה-DSS-MED אשר כבר מיישמות הנחיות אלה .
